宫颈机能不全是指妊娠中、晚期出现无痛性宫颈扩张、胎膜早破或轻度宫缩引起胎儿娩出而导致妊娠终止[1]，由先天性宫颈机能不全和后天性宫颈损伤引起，是妊娠晚期习惯性流产和早产的重要原因之一。

1、宫颈环扎术手术指征及手术途径

1.1、宫颈机能不全的诊断标准（1）有明确的中期妊娠多次自然流产史；（2）流产常无先兆症状，既往无子宫宫缩痛，宫颈管消失，羊膜囊突出；（3）非妊娠期，可在宫颈口置入No. 8宫颈扩张器无阻力上行至宫腔内；（4）非妊娠期子宫输卵管造影证实在非妊娠期，子宫输卵管峡部漏斗区增大；（5）超声测量妊娠，子宫宫颈内口宽度大于37。 5px.具备上述诊断标准（1）和其他4项标准中的任何一项，即可确诊为宫颈机能不全。

1.2 手术途径： 宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要方法，可减轻子宫肌纤维的张力和子宫下段的负荷，维持妊娠。目前，宫颈环扎术主要有两种途径：经腹部和经阴道。传统的手术方法是经阴道宫颈环扎术。目前大多采用手术方法，即在不切开组织的情况下缝合宫颈阴道交界处，并在分娩前拆线。

经阴道宫颈环扎术的前提条件是宫颈解剖结构完整，而对于合并宫颈解剖结构异常和经阴道宫颈环扎术屡次失败的患者来说，经阴道宫颈环扎术是不可行的。 1965 年，[4] 经腹宫颈峡部环扎术被提出用于治疗宫颈机能不全，最初仅适用于治疗合并解剖异常（宫颈缩短、锥切后组织缺失或严重瘢痕、子宫阴道漏液等）和宫颈炎症的宫颈机能不全。 1982年，Novy[5]扩大了该手术的适应症，将其应用于经阴道宫颈环扎术反复失败的患者。

虽然国内外文献报道腹腔镜宫颈环扎术适用于经阴道宫颈环扎术失败的宫颈机能不全患者，但对于已经有过一次妊娠中期流产的宫颈机能不全患者，尤其是因不孕而需要接受辅助生殖技术的患者，腹腔镜宫颈环扎术应该是合适的选择，为其提供最安全的治疗方案，避免再次流产。文献[7-9]中已有多例腹腔镜和机器人辅助腹腔镜宫颈环扎术的成功报道，腹腔镜子宫峡部环扎术的成功率高于经阴道环扎术已是不争的事实，如果这类患者首选经腹腔镜宫颈环扎术，就有可能降低再次流产率，避免反复流产给患者带来的身心伤害。因此，我们认为一旦确诊为宫颈机能不全，应首选腹腔镜下宫颈环扎术。

2、腹腔镜子宫峡部环扎术手术时机

腹腔镜子宫峡部结扎术可在非孕期或孕期进行。在非孕期，子宫的正常大小使视野易于暴露，将操作器放置在子宫腔内更有利于手术操作。文献报道，妊娠手术大多在妊娠早期进行。妊娠期手术有可能影响妊娠，例如，手术刺激可引起宫缩，增加手术失败率，缝合过松可增加胎膜早破、难免流产或早产的风险。妊娠期间增大的 子宫会限制手术操作的视野，增加手术难度。此外，妊娠期盆腔血流丰富、血管增多、血管面积增大，也会大大增加术中失血量[12]。目前，尚无证据表明妊娠期瓣环成形术的成功率高于非妊娠期手术[12-13]。[13]对65例接受腹腔镜宫颈环扎术的宫颈机能不全患者进行了前瞻性队列研究，其中31例在妊娠期（16周前）手术，34例在非妊娠期手术，以观察手术并发症和术后妊娠结局。结果发现，5例患者因子宫血管出血，2例因肥胖影响手术视野中转开腹手术，其中妊娠期手术6例，术后自然流产2例，无其他并发症，孕前手术组和妊娠期手术组妊娠维持孕周分别为平均32.9周、34. 5周，因此作者认为宫颈环扎手术时机不影响妊娠维持时间，但在本研究中，妊娠手术转为开腹宫颈环扎的几率为19.4%，非妊娠手术转为开腹宫颈环扎的几率为2. 9% 试管包成功，两组妊娠24周前的流产率分别为22.6%和5.9%，虽然差异无统计学意义，但孕前宫颈环扎手术中转为开腹宫颈环扎术的几率和流产率均较低。因此，孕前进行该手术是相对容易和安全的。

3. 经腹腔镜峡部结扎术的手术方法及要点

3.1 手术方法 非妊娠期腹腔镜子宫峡部结扎术在月经干净后3-7天进行。患者取膀胱截石位，取脐部及下腹部两侧共三个穿刺点，置入腹腔镜及手术器械进行手术操作。置入经阴道子宫推举器推起子宫，单极电凝显微切开膀胱腹膜反折，推开膀胱，暴露子宫峡部及两侧子宫血管。然后用两端带针的聚丙烯环形扎带（带）进行宫颈环扎。缝合针由弯曲变直，在子宫峡部和子宫血管之间的无血管区由前向后进针，出针点仍选择在子宫峡部和子宫血管之间。在宫腔镜检查排除环扎带位于宫颈管后，收紧环扎带，环扎 子宫峡部，在 子宫峡部后方打结。腹膜反折可以不用缝合[11]。建议在峡部放置两个环扎带，以加强对 子宫峡部的支撑。

如果在怀孕期间进行 子宫峡部环扎术，则不需要在子宫腔内放置提升器。手术过程如下：使用四个穿刺孔进行手术。用超声刀切开圆韧带，助手夹住圆韧带靠近子宫断端供卵机构处，将子宫拉向一侧，暴露手术侧的阔韧带，切开阔韧带的无血管区至膀胱腹膜反射水平、 用宫颈钳夹起宫颈，超声刀切开膀胱腹膜反射区，推开膀胱，暴露子宫峡部的副结肠血管束，然后用超声刀推起宫颈，作为手术的基础。用环扎器的弯针，从血管束的内侧，由后向前在子宫峡部打结。打结后，在不切断扎带的情况下，用扎带的穿刺针由前向后穿刺血管内侧，绕过宫颈后口，再由后向前穿刺峡部另一侧血管内侧，到达峡部前侧后，再次环扎峡部，完成峡部双环扎。

3.2 手术要点

3.2.2 控制环形结扎带的松紧度

非妊娠环结扎的松紧度控制是基于结扎后宫颈管的直径。结扎时在宫颈管内放置扩张条，扩张条的直径在 5-8 mm 之间[12-13,16]，建议放置 5-6 mm 的扩张条，结扎后宫颈管的直径以 6 mm 的扩张条通过无阻力为宜。避免宫颈管过宽，以免引起宫内感染或胎膜早破。结扎不宜过紧，以免在妊娠早期发现胚胎异常时，难以终止妊娠和清宫。有学者认为在前方打结易造成粘连，但拆线时容易识别和发现，在后方打结空间较大，不易造成粘连，故建议在后方打结[17]。有学者在打结后，用丝线将最末端的绳结对着 子宫下部缝合，一方面起到加固防滑的作用，另一方面也避免了绳结突出造成的粘连[15]。在妊娠早期，宫颈峡部结扎时无法检测到宫颈管的直径，尽量将子宫峡部收紧是标准的做法，子宫峡部较软，容易收紧。此类患者在足月剖宫产时一定要检查宫颈管的直径，如果宫颈管完全闭合则需要拆线，以免恶露排出不畅，潴留在宫腔内。

4. 终止妊娠的方法和影响

4.1 经阴道环扎术的患者可在临产前拆线，经阴道分娩，但足月妊娠或腹腔镜环扎术的存活早产儿需剖宫产终止妊娠。对于孕中期胎儿畸形、死胎、无法控制的早产和胎儿无法存活，以及孕周较大胎儿无法经阴道娩出时，可以选择三种分娩方式，第一种是剖宫产取出胎儿，该手术方式创伤较大借卵 试管医院哪家好，且后续妊娠破裂的风险子宫增加，一般不建议采用； 第二种是切开后穹窿拆线。是切开后穹窿取出缝线[13]国内借卵包生儿子 “冻卵”，经阴道娩出胎儿。但缝线位置较高，当合并粘连时经阴道拆线有一定难度，妊娠期盆腔充血，术中失血多供卵试管中心腹腔镜宫颈环扎术的适应症、手术技巧和效果是怎样的呢，且增加了损伤肠管的风险。第三种是通过腹腔镜或腹部小切口切断缝线，然后经阴道娩出胎儿，准备再次妊娠时再进行腹腔镜下子宫峡部宫颈环扎术。后两种手术可以保持 子宫的完整性。大多数学者建议通过腹部小切口在腹腔镜下拆除缝线，然后经阴道分娩无法存活的胎儿。

4.2 手术结果

成功取环的定义是单胎妊娠分娩，新生儿在取环后存活 28 天以上。

文献报道，腹腔镜环扎术后，患者的孕周从 19.7 周延长到 32.9 周，活产率从 11.9% 提高到 88.3% [13]。在最近的研究中，有报道称 34 周以上的活产率为 90.9%-100%[12-14,16-17]，受孕前子宫颈环扎术后的妊娠率为 42.9%-90.9%[12-14,16-17]。患者的年龄和之前的宫颈手术可能会影响妊娠，但这些因素不能排除，目前尚未发现腹腔镜 子宫峡部子宫颈环扎术会影响妊娠或胚胎移植[9]。[13]报道9例接受腹腔镜宫颈环扎术的患者中有2例足月分娩，1例足月分娩3例，这也提示手术本身并不影响妊娠率。2012年，我院报道16例患者在受孕前接受腹腔镜宫颈环扎术，8例患者通过剖宫产终止妊娠，术前平均流产孕周为20周（18-22周），平均分娩孕周为37。 9 周（31-39+1 周），宫颈缩小术使妊娠周数平均延长 17.9 周（13-19+1 周）供卵试管中央腹腔镜宫颈环扎术的治疗指征、手术技巧和效果？，活产率为 100%[11]。

4.3 残留缝线的处理单环可用于多胎妊娠，有报道一例经腹环患者术后成功足月妊娠分娩3次，最后因患者要求拆线，在腹腔镜下顺利拆线[3]，说明拆线并不困难。 Gibb[21]认为，孕前宫颈环扎会延长缝线在腹腔内的时间，日后拆除缝线会比较困难，但实际上，所有孕妇都是通过剖宫产终止妊娠的，因此缝线可在术中同时拆除，无需在分娩前刻意进行手术拆除。需要继续妊娠的患者可保留缝线。有文献报道 子宫下段出现带状侵蚀和穿透[22]。[Mark [17]报告了两名产后慢性盆腔疼痛的患者，通过腹腔镜移除缝线缓解了疼痛。不过，大多数产妇在保留环形缝合线后都没有出现明显的副作用。因此，无症状时可保留环形缝合线，当患者出现反复盆腔炎和慢性盆腔疼痛时，可考虑进行腹腔镜手术切除缝合线。

总之，腹腔镜手术比开腹手术更加微创，也具有阴式手术所不具备的优点，疗效优于开腹手术或阴式手术，腹腔镜手术的诸多优点使患者更容易接受这种手术方式[12]。腹腔镜下子宫峡部环扎术的成功率高于经阴道环扎术已是不争的事实，但腹腔镜下子宫峡部环扎术能否成为治疗宫颈机能不全的标准手术方式，还有待多中心临床随机对照研究结果的证实。

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1、宫颈环扎术手术指征及手术途径 腹腔镜子宫峡部环扎术手术时机 腹腔镜子宫峡部环扎术可在非孕期或孕期进行。经腹腹腔镜环扎术的手术方式及要点 一次环扎可妊娠多次，有一例经腹环扎患者术后成功足月妊娠分娩3次的报道，最后因患者要求拆线，腹腔镜下拆线成功[3]，说明拆线并不困难。